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Autorisation de participation pour personne mineure



Je soussigné(e) Monsieur ou Madame( nom et prénom du responsable légal)

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 demeurant (indiquer l’adresse) 

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et agissant en qualité de (père ou mère ou autre responsable légal)

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 autorise (précisez le nom de la personne mineure) 

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et demeurant à la même adresse ou une autre si elle est différente à (précisez le motif).

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A s'inscrire et à participer aux épreuves de l'événement "Les Open Games Limoux 1ère édition" le 15 et 16 juin 2019, sous la responsabilité du capitaine d'équipe, obligatoirement majeur.


Je certifie avoir l’autorité nécessaire sur cet enfant.

Date : ..............................................

Lieu : ...............................................

Signature :